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新技术应用

胃肠外科新技术

发布时间:2016-06-08 浏览次数:
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  新技术一:

腹腔镜低位及超低位直肠癌根治保肛手术

  胃肠外科将腹腔镜微创手术与双吻合器技术相结合,对低位及超低位直肠癌采用前切除术或拖出式切除手术,保留肛门,即减轻了患者的手术创伤,又提高了患者术后的生存质量。此项技术达到国内领先水平。

  具体内容如下:

  腹腔镜低位直肠癌前切除手术

    癌肿下缘距肛缘7cm以下5cm以上的直肠癌患者应用腹腔镜实施前切除术。

    手术主要过程

  患者体位与套管位置:患者取改良截石位,头低脚高30?,向右倾斜15?,脐上缘放置10mm套管,充气后置入腹腔镜作为观察孔。右锁骨中线与两髂前上棘连线交点置12mm套管作为主操作孔,右锁骨中线平脐处置5mm套管作为辅助操作孔。左锁骨中线平脐处置5mm套管作为次辅助操作孔,后期扩大成5cm作为取标本切口。术者立于患者右侧,扶镜手立于患者头侧,助手立于患者左侧。

  手术均采用“中间入路”方式:由乙状结肠与小盆腔交界处切开后腹膜,沿乙状结肠系膜根部由下至上进行分离。在距左右髂总动脉分叉约4cm处,分离出肠系膜下动脉,用结扎锁结扎后,自根部切断。在同一平面肠系膜下动脉外侧1cm处结扎切断肠系膜下静脉,并由此向左进入Toldt间隙,向左下侧腹壁分离。沿左侧腹壁与乙状结肠系膜的黄白交界线切开,进入后腹膜Toldt间隙,向内侧游离,与从内测游离的Toldt间隙相贯通,其间左腰大肌、左髂总动脉及跨越其上的输尿管均隔薄膜可见。沿Toldt间隙向下游离,切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙,沿疏松间隙分离直肠后方。分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹切开盆底腹膜,在男性以显露精囊及前列腺为界,在女性以子宫颈和阴道后穹窿为界。距离肿瘤下缘3-5cm切除直肠系膜,并裸化直肠壁,然后用Endo-cutter在此处切割闭合直肠。将左下腹操作孔延长至5cm切口,放置切口保护膜后,将离断的直肠乙状结肠及其系膜提出腹腔外。保留乙状结肠血管弓,由肠系膜下动脉根部清除乙状结肠系膜,在距肿瘤上缘10-15cm处切断乙状结肠,从而切除直肠肿瘤、近端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。乙状结肠残端放置直径29-32mm圆形吻合器钉钻。缝合腹壁,重建气腹。由肛门插入吻合器手柄,与腹腔内钉钻衔接,确认肠管无扭转及衔接处未夹入其他组织后击发,完成吻合。

  腹腔镜超低位直肠癌拖出式切除手术

    癌肿下缘距肛缘5cm以下3cm以上的直肠癌患者应用腹腔镜实施拖出式切除术。

    手术主要过程

  前期手术与前述腹腔镜直肠癌前切除手术相同。后期:直肠后方由骶前间隙一直分离至尾骨尖盆底肌水平;前方男性分离至前列腺水平以下,女性分离至直肠阴道隔下端;两侧分离至盆底肌水平。应用Endo-cutter在距癌肿上缘10-15cm处切断近端肠管。将左下腹操作孔延长至5cm切口,放置切口保护膜后,将离断的近端肠管提出腹腔外,保留乙状结肠血管弓,由肠系膜下动脉根部清除乙状结肠系膜淋巴脂肪组织。乙状结肠残端放置直径29~32mm圆形吻合器钉钻。放回腹腔。缝合腹壁,重建气腹。会阴部扩肛后,卵圆钳经肛门进入直肠,夹住远端肠管残端,缓慢将直肠及其系膜癌肿由肛门外翻脱出。应用圆弧形切割闭合器在距癌肿下缘2-3cm处切割闭合直肠,残端缩回盆腔。从而切除直肠肿瘤、近端部分乙状结肠及其系膜淋巴组织。由肛门插入吻合器手柄,与腹腔内钉钻衔接,确认肠管无扭转及衔接处未夹入其他组织后击发,完成吻合。

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图为胃肠外科:3D腹腔镜下低位直肠癌前切除根治术

  新技术二:

经肛门直肠镜显微切除(TEM手术)+术后放疗治疗早期直肠癌

  胃肠外科对于早期直肠癌(Tis_1N0M0)患者采用经肛门直肠镜局部扩大切除癌灶,联合术后直肠系膜及盆腔淋巴引流区域放疗的治疗方法,避免永久性造瘘及术后性功能障碍、尿储留等并发症,提高患者的生存质量。

  具体内容如下:

  对于Tis-1N0M0期癌肿距肛缘7cm以下直肠癌患者应用直肠镜系统经肛门实施局部扩大切除癌灶,术后给与直肠系膜及盆腔淋巴引流区域放疗。

  手术主要过程

  全麻,根据癌肿位置选择合适的手术体位,原则是使肛肠镜插入后癌肿尽量位于视野正下方。经肛门插入肛肠镜并调节位置,保持CO2充气状态,最大速率为6 L/min,直肠腔内的CO2压力调节保持在12~15 mmHg。先于癌肿的基底部注射1: 200000肾上腺素溶液以减少出血并抬高黏膜。距癌肿边缘约1 cm先用针形电刀电灼标出。沿着预设的标记线进行精确的切除,保证癌肿在合适的切缘下被完整切除。对于Tis期,施行黏膜下切除。对于T1期,则应用超声刀施行全层切除。保证标本的完整性,且有1 cm的切缘。切下的肿瘤标本周边平展,用多枚大头针固定在一小块聚乙烯泡沫上,经福尔马林溶液处理后立即送检作病理分期。手术创口予以腔内缝合:先在体外将一根7cm长带缝针的单丝可吸收缝线的尾端用一银夹固定,经肛肠镜送入直肠腔内,用腔镜持针钳和分离钳从创口一端开始缝合,为单层连续不锁边缝合,直至创口闭合,缝线另一端再用一银夹固定,剪下缝针并退出。

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图:早期直肠癌经肛门直肠镜局部扩大切除癌灶(TEM手术)

  新技术三:

  低位超低位直肠癌的术前新辅助治疗

  胃肠外科对于术前分期较高的低位或超低位直肠癌(T3~T4,N1~N3)患者,术前先进行化放疗,甚至联合靶向或生物治疗,使直肠原发癌灶和系膜转移淋巴结缩小或消失,降低直肠癌的术前分期,提高腹腔镜直肠癌的切除率和保肛率,显著降低了直肠癌术后局部复发率,显著提高了患者的治愈率和生存质量,取得了显著的临床效果。

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